Ceinture scapulaire

Main – Poignet

Poignet

Le poignet participe à l’orientation fine de la main, après les positionnements de l’épaule et du coude, ainsi qu’à ses diverses mobilités.

Il est formé du rapport articulaire entre radius / cubitus (ulna) et les os du carpe.

Ses mouvements se font dans deux paramètres seulement :

• flexion et extension,
• abduction (ou inclinaison radiale) et adduction (ou inclinaison cubitale).

La position de fonction du poignet combine de légères extension et inclinaison cubitale (ulnaire).

Main

Les habiletés de la main dépendent de la complexité et de la finesse de ses jeux moteurs tout autant que de ses capacités sensitives tactiles ou sensorielles (lesquelles dépendent, justement, de l’étendue de ses capacités tonico-motrices ou proprioceptives… lui permettant d’appréhender l’environnement par le toucher, la palpation ; d’aller à la rencontre de l’objet…).

Et la main, précisément, possède une très grande liberté de mouvement.

Elle est constituée, sur le plan osseux, du carpe, du métacarpe et des phalanges, dans une organisation globale à concavité antérieure, orientée vers la prise de l’objet et vers une adaptation immédiate à sa forme. L’axe du 3^ème métacarpien sert d’axe de référence et c’est autour de ce « 3^ème rayon » que l’ensemble des mouvements s’organise.

Les mouvements de la main englobent ceux du métacarpe et ceux des phalanges (assistés de la mobilité du poignet) :

• flexion et extension (dans les métacarpo-phalangiennes et les inter phalangiennes),
• abduction et adduction (id…),
• mouvement spécifique d’opposition du pouce, se plaçant face aux autres doigts.

Ces mouvements sont engagés par la musculature extrinsèque (située au niveau de l’avant bras) alors que la stabilisation de la main et des doigts est assurée par la musculature intrinsèque (située dans la main elle même).

La mobilité de la main peut se faire avec un appui / contact dans la préhension et la manipulation (travail en chaîne fermée) alors qu’elle est libre dans l’expression gestuelle (travail en chaîne ouverte).

Sa position de fonction associe une légère flexion globale (paume et doigts) ainsi que l’opposition de pouce à l’index, privilégiant la fonction importante de prise (avec une nette dominance de tonicité des fléchisseurs).

Cette préhension combine donc les mouvements de flexion plus ou moins associés à celui d’opposition du pouce, et qui rendent la main capable d’une très grande adaptabilité aux formes des objets et d’une grande diversité de modes de prises, dont ces deux modalités principales :

• globales avec la paume, et plutôt cubitale (ulnaire…) ou palmaire
• plus fine avec les doigts, dans les pinces pouce/index, pouce/majeur etc…

Outre ses fonctions de mobilité, la main joue un rôle sensoriel essentiel, qu’il soit réceptif uniquement ou plus actif dans la recherche de l’information (toucher, palper …), avec la mise en jeu des sensibilités :

• extéroceptives : tactile, thermique, douloureuse…
• proprioceptives : volume, forme, poids…

La main permet un mode d’appréhension direct de la réalité extérieure, et vient parfois renforcer, confirmer les autres sens, avec cette possibilité de « toucher du doigt » la réalité en question…

En ce qui concerne les disfonctionnements du complexe main/poignet, et en dehors des atteintes articulaires d’ordre général, la lésion la plus caractérisée est celle du « syndrome du canal carpien » où une compression des nerfs dans ce canal déclenche des paresthésies.

Coude

C’est l’articulation intermédiaire du membre supérieur, dont la mission est d’adapter la distance de la main au corps et plus spécifiquement de la main à la bouche…

L’articulation s’y fait entre l’humérus, le cubitus (ulna) et le radius.

Dans le rapport des axes du bras et de l’avant bras existe un léger valgus physiologique en position d’extension, qui disparaît en flexion complète et qui résulte d’un mouvement spiroïde (lié à la forme hélicoïdale de la gorge de la trochlée et à l’orientation des actions musculaires, et facilitant le rapprochement main/bouche…).

La position de fonction du coude est celle de la flexion et d’une légère pronation de l’avant bras sur le bras (association de paramètres à nuancer de l’aspect dynamique où il y a plutôt prédominance de la chaîne de flexion / supination, déterminant, par ailleurs, un schéma de mouvement spiralé, tout comme au niveau du genou…).

Le coude a deux degrés de liberté, dans les paramètres de :

• flexion, conduite par le biceps, le brachial antérieur(brachial), le long supinateur (brachio-radial) ;
• extension par l’action du triceps brachial ;
• rotation externe (latérale), ou supination, par les supinateurs et le biceps ;
• rotation interne (médiale) ou pronation, par le rond et le carré pronateurs
  (dans la pronation, le radius vient, grâce à sa forme incurvée, croiser antérieurement le cubitus en tournant autour : les mouvements de pro-supination ne se font donc pas dans le poignet mais au niveau du coude….).

Cette mobilité, bien que le coude ne représente pas un lieu privilégié de contractions, peut éventuellement être réduite par des tensions musculaires, principalement au niveau des fléchisseurs. Ces tensions sont la cause du « fexum » si elles sont assez importantes pour empêcher l’extension complète de l’articulation. A l’inverse, une extension du coude dépassant l’amplitude physiologique est le signe d’une laxité ligamentaire.

Il existe un lien « direct » de la main au sternum, établi par une chaîne musculo/fasciale plutôt active, et qui permet d’avoir « le cœur sur la main »… si elle reste cependant disponible.

Ceinture scapulaire

La ceinture scapulaire, composée de l’omoplate (scapula) et de la clavicule, dotée d’une grande liberté de mouvements, met en relation le tronc et le membre supérieur et participe du « complexe » de l’épaule :

• rapport de la ceinture scapulaire avec le membre supérieur : articulation scapulo-humérale [humérus / omoplate (scapula)].
• rapport de la ceinture scapulaire avec le thorax : sterno-claviculaire et « scapulo-thoracique ».
  [ la sterno-claviculaire représentant le seul lien ostéo-articulaire véritable entre le membre sup. et le tronc…]
• rapport « interne » à la ceinture elle-même : articulation acromio-claviculaire entre l’omoplate et la clavicule.

(soit 3 articulations « vraies », plus la mobilité en glissements de l’omoplate sur le thorax).

Scapulo-humérale

C’est l’articulation de la tête humérale avec la glène de l’omoplate (scapula) ; son « emboîtement » étant peu important, elle est relativement instable …

La glène de l’omoplate est orientée légèrement vers l’avant quand l’omoplate est en position neutre par rapport au thorax… cette orientation détermine la position de repos du bras ainsi que ses axes de mouvement en dynamique (et organise un espace de mobilité plutôt antérieur)…

Les mouvements du bras par rapport au tronc sont possibles dans les trois paramètres :

• antépulsion, avec une grande amplitude,
• rétropulsion, nettement moins ample que l’antépulsion,
• abduction, ample,
• adduction, doit être associée à une légère antépulsion ou rétropulsion,
• rotation externe (latérale),
• rotation interne (médiale).

En grandes amplitudes, ces mouvements sont complétés par ceux de la ceinture scapulaire, et plus particulièrement de l’omoplate, puis entraînent, à leur maximum, les dorsales (thoraciques) supérieures et enfin le tronc.

Dans la mobilité globale, il y a prédominance des mouvements d’antépulsion, d’abduction et de rotation interne (médiale), en amplitude autant qu’en fréquence d’utilisation (paramètres correspondant aussi à la position fonctionnelle).

Scapulo-thoracique

La ceinture scapulaire, constituée de la clavicule et de l’omoplate, est comme « posée » sur le thorax, clavicule en avant, omoplate en arrière.

Ses rapports articulaires avec le gril costal sont de deux sortes :

• une articulation « vraie » avec la sterno-claviculaire, véritable « guide de mouvement ». La clavicule est oblique vers le haut, l’avant et le dehors et au cours de ses mouvements par rapport au sternum, c’est surtout l’extrémité externe qui se déplace. Elle peut bouger selon trois directions :
  • élévation / abaissement
  • antépulsion / rétropulsion (avancée / recul)
  • rotations antérieure ou postérieure, selon son axe long, de très faibles amplitudes
• une relation en possibilités de glissements de l’omoplate (scapula) sur les côtes, par l’intermédiaire des plans musculaires situés entre eux (sous-scapulaire et grand dentelé). En position neutre, l’omoplate s’oriente dans un plan légèrement oblique vers l’avant et le dehors et présente des mobilités dans presque toutes les directions de l’espace, permettant l’orientation de la glène et une augmentation des amplitudes de mouvement de l’humérus. Cette mobilité de l’omoplate suit néanmoins certains axes préférentiels :
  • élévation ou abaissement.
  • adduction / abduction (rapprochement / éloignement de la colonne).
  • sonnettes interne ou externe (bascule de l’angle inf. vers le dds ou le dhs)

Ces mouvements de l’omoplate suivent les courbures du thorax et les différents paramètres sont plus ou moins associés entre eux selon les muscles mis en jeu :

• élévation : trapèze supérieur, rhomboïde,
  angulaire de l’omoplate (élévateur de la scapula).
• abaissement : trapèze inférieur, grand dentelé (fibres inférieures).
• adduction : trapèze (portion moyenne surtout), rhomboïde.
• abduction : grand dentelé.
• sonnette interne : rhomboïde, angulaire (élévateur scapula).
• sonnette externe : grand dentelé, trapèze supérieur, trapèze inférieur.
  [ Attention, une habitude de langage veut que la dénomination de « trapèze », sans spécification de « supérieur, moyen ou inférieur », désigne implicitement le trapèze supérieur seul…]

Les mouvements de « l’épaule » par rapport au thorax, combinent ceux de la clavicule et ceux, déterminants, de l’omoplate (qui se font autour de l’axe de référence de la clavicule), avec coordination de paramètres préférentiels :

• avancée / montée (élévation, abduction et sonnette externe)
• recul / descente (abaissement, adduction et sonnette interne)

Cependant, les mouvements du membre supérieur font partie d’une chaîne cinétique (coordination privilégiée) à laquelle participent également la clavicule et l’omoplate en mouvements globaux d’« ouverture / éloignement » ou de « fermeture / rapprochement », dans l’axe d’orientation de la glène (ou plan de l’omoplate) :

• ouverture : élévation en diagonale antéro-externe correspondant à :
  • abduction, rotation latérale et légère antépulsion de l’humérus,
  • avancée / montée (légère) de l’épaule.
• fermeture : abaissement en diagonale postéro-interne correspondant à :
  • adduction, rétropulsion et rotation médiale de l’humérus,
  • recul / descente de l’épaule.

La ceinture scapulaire représente un centre de mobilité (par rapport à la ceinture pelvienne, centre de stabilité…) mais la coordination correcte de l’épaule nécessite une relative indépendance de mouvement entre l’omoplate (scapula) et le bras, avec une activité stabilisatrice des muscles de la ceinture elle même, condition de liberté de mouvement pour le bras. Une relative autonomie serait aussi à respecter entre la ceinture scapulaire et les cervicales dont la mobilité se trouve souvent limitée par les tensions des muscles de l’épaule.

Dans les positions non équilibrées de la ceinture scapulaire, celle-ci est le plus souvent haute et en avant, par excès de tensions des pectoraux, du trapèze supérieur et/ou du grand dorsal (attitude de fermeture antérieure du thorax dans les axes vertical et horizontal, avec un dos « large » et voûté, les cervicales en extension). Parmi les problèmes qui peuvent affecter les épaules (et hormis la malposition évoquée), les arthroses sont assez rares, en revanche, les périarthrites sont plus fréquentes et parfois relativement invalidantes, tout comme les tendinites, qui peuvent limiter certains mouvements.